Fyll i dina uppgifter:

Förnamn: Efternamn:
c/o: Gatuadress:
Postnummer: Ort:
E-postadress: Telefon:

Minnesbladet skickas till (tex. närmast anhörig eller begravningsbyrån)

Förnamn: Efternamn:
c/o: Gatuadress:
Postnummer: Ort:
E-postadress: Telefon:

Den avlidnes namn:
Datum för begravning:

Personlig hälsning på minnesbladet

Fyll i belopp (Belopp visas ej på minnesblad)

200 kr     500 kr     800 kr     eller valfritt belopp: kr
Betalsätt:

Kontokort

  		Internetbank

FöreningsSparbanken
SEB Enskilda Banken
Nordea
Svenska Handelsbanken 		Girokort

inbetalning med GIROKORT till Greenpeace Plusgirokonto:
90 12 40 - 2

OBS! skriv i koden:
E4ZLD6
som referens på girokortet vid inbetalning till PlusGiro-konto!
Greenpeace sparar dina uppgifter i enlighet med personuppgiftslagen.